12月17日，恒瑞医药开盘大涨，再创历史新高，市值已超5600亿元。而这主要是因为前一日恒瑞医保谈判成功，其备受瞩目的抗癌“神药”PD-1抑制剂降价80%，换得霍奇金淋巴瘤（3线）、肝细胞癌（2线）、非鳞状非小细胞肺癌（1线联合）、食管鳞癌（2线）其4个获批适应证全部进入医保。

去年，恒瑞晚了半拍，获批三线治疗霍奇金淋巴瘤适应证的信达的PD-1药物信迪利单抗成为唯一的一个通过医保谈判，以64%的降价幅度进入医保目录的PD-1产品。

仅仅不到一年，市场上已经有8个PD-（L）1产品。整个PD-1产品限入囚徒困境，后来居上的恒瑞唯一的优势是适应症，当然，这种优势也会稍纵即逝。恒瑞今天的医保价格，就是其他未来PD-1的天花板。PD-(L)1价格大幅度降低，意味着企业要覆盖更广阔和更下沉的医院市场，争夺更多的患者，从而实现“以价换量”。

其实，如果完全按获批适应证治疗，在某一单瘤种治疗领域，PD-(L)1远没有达到"饱和"状态。比如，在目前获批的8个PD-(L)1，仅有二线或后线治疗霍奇金淋巴瘤、二线治疗恶性黑素瘤和食管癌、以及联合化疗一线治疗非鳞非小细胞肺癌这四个赛道，有2个或超过2个获批治疗适应证的PD-1单抗。 因此，整体来说，当前，PD-(L)1治疗各瘤种的“赛道”并不拥挤。

但PD-(L)1的超适应证应用改变了这一切。2020年1月30日，英国一学术期刊刊登了中国临床肿瘤学免疫肿瘤专委会于2019年7月针对医生做的一份在临床实践中PD-(L)1单抗应用情况的调查问卷结果。  

结果显示，在588份有效问卷中，348份（占比59.2%）的有效问卷显示在临床实践中使用过PD-(L)1单抗，其中271（占比77.9%）显示曾超适应证应用PD-(L)1单抗。在回答超适应证应用的原因时， 64%的医生回复是“国外已获批该适应证”，45%回复已具有高级别循证医学证据。 

该问卷结果对于进口PD-(L)1是个利好消息。帕博利珠单抗（国内俗称K药）和纳武利尤单抗（国内俗称O药）是全球获批最早的两个PD-1产品。根据K药在美国的药品说明书，K药在美国正式获批或有条件加速获批的适应证已达到28个，覆盖16种不同实体瘤和血液肿瘤以及两个跨瘤种的治疗。O药在美国获批适应证也达到15个，覆盖11个瘤种。 

国内8个PD-(L)1获批适应证数量已达到20个。在今年欧洲肿瘤内科学年会上，K药单药，或联合化疗一线治疗头颈鳞癌的III期临床研究公布了随访4年的总生存数据。结果显示，相比对照组（西妥昔单抗联合含铂化疗），K药单药或联合化疗一线治疗使四年OS率提高了3～5 倍，在精选人群中，K药联合化疗一线治疗的四年OS率达到28.6%。这对于5年生存率在 5%～10% 的局部复发或转移性头颈部鳞癌，无疑是令人振奋的。

同时在会议上公布的K药单药一线治疗PD-L1高表达的转移性非小细胞肺癌人群的五年OS随访数据显示，K药单药让近三分之一、以往五年生存不到5%的晚期非小细胞肺癌患者活过5年。因此，找到能精准预测免疫治疗疗效的指标，从而更精准地找到能从免疫治疗中得到最大生存获益的患者，不但对于医生和患者来说至关重要，而且对于可能需要支付PD-(L)1费用的医保机构也是一个极其值得关注的话题。

显然，对于国家来说，如果能把有限的医保资源用在最有可能获得长期生存的患者上，则其产出投入之比也将是最高的，也让国家“把钱花在刀刃上”；同时这也将促进正在“爆发”的国内PD-(L)1“宇宙”在后医保时代，规范和科学地发展，并有序和稳健地拓展。